Средства индивидуальной защиты (СИЗ) врачей в процессе применения ИВЛ при COVID-19
Миллионы людей по всему миры заражены вирусом COVID-19, включая тысячи медицинских работников. ВОЗ объявило пандемию короновируса 11 марта 2020 года, обозначив, что “Когда в зоне риска медицинские работники, мы все в зоне риска”. Именно поэтому острая потребность в средствах индивидуальных защиты (СИЗ) рекордно высока. Врачи подвергаются огромному риску заражения респираторной инфекцией, в первую очередь при работе с ИВЛ и при работе с инфицированными людьми.
Любая инфекция, которая не имеет национальных границ, может бросить вызов усилиям по защите медперсонала, особенно работающих с COVID-пациентами. Работники системы здравоохранения могут защитить себя благодаря соблюдению мер по профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними, включая такие как надлежащее использование технических средств контроля, административный контроль, средства индивидуальной защиты (СИЗ).
Уменьшение воздушной дисперсии (распространения) при работе с назальными трубками и назальной кислородной терапией.
Клинические рекомендации
- При работе с COVID-пациентами с легкой и умеренной формой гипоксемии (уровень кислорода выше 150 мм рт ст; 1 мм рт ст = 0,133 кПа) рекомендовано использовать простые маски NCOT, HFNCOT и неинвазивную вентиляцию.
- При NCOT или HFNCOT пациент должен находиться в хирургической или защитной маске за поверх назального катетера, чтобы сократить распространение вируса (вирусных паров); если есть возможность, рекомендуется использовать герметичную маску или кислородную барокамеру.
Сокращение воздушно-капельного распространения во время работы с ИВЛ
- ИВЛ используют как одно из первоочередных средств при лечении случаев COVID-19 при средней и тяжелой гипоксии.
- Другие пациенты, у которых возможен контакт с реципиентами ИВЛ должны использовать соответствующие защитные средства. По возможности старайтесь использовать ИВЛ в отдельных больничных палатах или палатах с отрицательным давлением. Сократите частоту посещений медицинским персоналом и строго контролируйте симптомы сотрудников, контактирующих с пациентами на ИВЛ.
- Используйте двухконтурный вентилятор настолько часто, насколько это возможно и добавьте бактериальные фильтры. Рекомендована одноразовая схема использования (т. е. только для одного пациента). Контур и фильтры относятся к классу медицинских отходов.
- В зависимости от параметров вентилятора рекомендовано в начале использовать нижнее давление на вдохе, которое впоследствии может быть отрегулировано в соответствии с частотой дыхания и уровнем кислорода в крови пациента.
- При подключении для защиты предпочтительно использовать шлем, под которым будет полнолицевая или плотно прилегающая маска. Избегайте использование полумасок. Убедитесь, что фильтр, защищающий от вирусов и бактерий расположен между маской и клапаном выдоха. Рекомендовано надевать маску до включения аппарата ИВЛ и снимать только после выключения.
Клинические рекомендации
- Для установки искусственной вентиляции предпочтительна интубация, старайтесь максимально избегать применение трахеотомии.
- При интубации рекомендовано использовать электронный ларингоскоп или волоконно-оптический бронхоскоп. если есть возможность используйте электронный бронхоскоп с монитором.
- Вентилирование помещения должно начаться сразу после интубации.
Подключение искусственной вентиляции: когда и как
COVID-пациентам в критическом состоянии требуется искусственная вентиляция легких в случае тяжелой формы гипоксии и дыхательной недостаточности.
ИВЛ рекомендовано использовать незамедлительно в качестве предварительной поддержки при необходимости инвазивной вентиляции при следующих состояниях пациента:
- Помутнение сознания (не реагирует на обращение, повышенная тревожность);
- Обструкция верхних дыхательных путей (одышка, затруднение дыхания);
- Ухудшение оксигенации [насыщение кислородом (сатурация) (SaO2) ниже 92%, FiO2 выше 60%] или ухудшение вентиляции [частота дыхания ниже 30 раз/мин];
- Артериальное парциальное давление углекислого газа (PaCO2) превышает 40 мм рт. ст. на 50 мм рт. ст.
Клинические рекомендации
- Для установки искусственной вентиляции предпочтительна интубация, старайтесь максимально избегать применение трахеотомии.
- При интубации рекомендовано использовать электронный ларингоскоп или волоконно-оптический бронхоскоп. если есть возможность используйте электронный бронхоскоп с монитором.
- Вентилирование помещения должно начаться сразу после интубации.
Превентивные меры при Трахеальной интубации
Клинические рекомендации
- В случае интубации необходимо находиться в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) уровня -3 по стандартам, желательно проводить интубации в палате/помещении с отрицательным давлением. Если есть возможность, использовать очиститель воздуха.
- Трахеальная интубация должна проводиться оперативно, с использованием достаточного количества седативных и обезболивания, чтобы сократить кашель и распространение инфекции.
Аспирация/отсасывание при инвазивной искусственной вентиляции легких
Аспирация необходима в случае если у пациента наблюдается следующие клинические проявления:
- У пациента наблюдаются выделения (мокрота?) в дыхательных путях (ярко выраженные или прослушиваемые при кашле);
- Работа ИВЛ демонстрирует пилообразную форму кривых поток-объем или поток-время;
- Вентилятор показывает увеличение пикового давления в дыхательных путях (режим контроля громкости/звукового контроля) или сокращение объема дыхания (режим контроля давления);
- У пациента снижается оксигенация (через пульсоксиметр), наблюдается учащение и затруднение дыхания;
- У пациента ухудшаются показатели газа в артериальной крови (ABG), (напр., PaCO2 резко увеличивается);
- У пациента наблюдается аритмия и повышение артериального давления, повышается возбудимость и потливость.
Клинические рекомендации
- Закрытая аспирация должна применятся на основании клинической картины пациента. Преоксигенация может подаваться каждые 2 мин.
- Поверхностная аспирация предпочтительна с каждым сеансом менее 15 сек.
- Традиционная прикроватная бронхоскопия не рекомендована. При необходимости используйте трехходовой разъем (т. е. Т-образный) при подключении к контуру.
